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산재보상 절차, 종류
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  • 최초요양등 신청절차
  • 유족급여 및 장의비 신청절차
  • 휴업급여 신청절차
  • 장해급여 신청절차
  • 간병급여 신청절차

최초요양신청서 제출(재해가 발생했을 때)

업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우에는 요양신청서를 제출하여 업무상 재해로 승인을 받아야 합니다.

요양비 청구(본인부담치료비, 간병료, 이송료 등)

치료비는 요양이 승인되면 의료기관에서 근로복지공단에 직접 청구하여 수령합니다. 부득이한 사유로 본인이 먼저 치료비를 지급하거나 비지정의료기관에서 요양한 경우에는 사후에 근로복지공단에 요양비를 청구할 수 있습니다.

가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 "요양비청구서" 양식을 교부받아, 요양비청구서 양식에 청구건별로 성명, 주민등록번호, 주소, 재해 발생일자와 재해발생경위를 정확히 작성하고 사업장과 의료기관의 확인을 받은 뒤, 원무과에서 별도로 진료비명세서와 진료비내역서를 발급받아 진료비 납부영수증과 함께 요양비청구서를 의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출합니다.

전원요양 신청(의료기관을 옮기고자 할 때)

업무상 질병 또는 재해로 요양·치료 중 의료기관을 옮기고자 할 때 신청합니다. 연고지 또는 수술 등으로 의료기관을 옮기고자 할 때에는 사전에 공단에 신청하여 전원 승인을 받은 후 전원 하여야 하며 전원 할 수 있는 경우는 다음과 같습니다.

  • 요양을 받고 있는 의료기관이 생활근거지가 아니어서 가족들의 간호 또는 통원치료에 지장이 있다고 인정되는 경우
  • 근로자의 상병상태로 보아 관할지역내에 요양을 담당할 적정한 요양담당의료기관이 없어 적정요양에 필요한 의료기관으로 변경하는 경우
  • 일반적으로 전원은 산재근로자의 신청에 대하여 공단이 전원 사유 등을 확인하여 승인여부를 결정하고 있으므로 응급 수술 등 긴급한 경우를 제외하고는 반드시 사전 승인을 받아야 하며, 신청을 하더라도 전원사유에 해당하지 않는 경우에는 전원이 승인되지 아니할 수 있습니다.

진료계획서 제출(치료기간을 연장하고자 할 때)

치료기간을 연장하고자 하는 때에는 요양을 담당한 산재보험 의료기관(주치의사)으로 하여금 진료계획서를 제출하도록 하고, 공단은 진료계획의 적정 여부를 심사하여 치료기간 등의 변경을 명하는 등의 조치를 할 수 있도록 합니다. 공단은 요양연기의 타당성여부를 검토하기 위하여 필요에 따라 제3의 의료기관에 특별진찰등을 요구할 수 있습니다.

재요양신청(치료종결 후 상병이 재발되었을 때)

요양급여를 받은 자가 치료 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치료 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 요양을 받을 수 있습니다.

가능한 경우

  1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
  2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태나 증상이 치유당시보다 악화된 경우로서 그 악화가 연령의 증가나 그 밖의 업무 이외의 사유에 따른 경우가 아닐 것
  3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태의 호전을 위하여 수술(내고정물의 제거술 또는 의지장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
  4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것

참고

재요양시 재산정한 평균임금에 근거하여 휴업급여와 상병보상연금을 지급하여 재요양 직전의 소득을 반영하여 지시하도록 하고, 장해보상연금 수령자의 경우 장해연금은 계속 지급하되, 휴업급여에 있어서는 장해보상연금산정에 적용되는 평균임금의 70%를 초과하는 금액에 대해서는 휴업급여 지급시 공제하여 지급하고 상병보상연금 지급시에는 장해등급과 폐질등급이 동일한 경우에는 부지급하고 등급 변경이 있는 경우에만 차액을 지급하도록 함.

신청절차

추가상병 신청

요양중 당초의 업무상 재해와 관련하여 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병신청을 할 수 있습니다.

신청절차

의료기관에서 누락된 상병 또는 치료 중 새로운 상병이 발견될 경우, 추가상병신청서에 추가상병소견서를 첨부하여 요양중인 의료기관 관할 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출합니다.

간병료 청구

간병료는 산재로 승인받은 피재근로자가 요양기간 중 간병인의 도움 없이는 독자적으로 일상생활(착탈의, 식사, 보행, 화장실 출입 등)을 할 수 없을 경우에 한해 주치의의 소견을 받아 근로복지공단 해당지사 보상부에 청구하여 간병료를 지급받을 수 있으며, 지급금액은 간병인(간호사, 간호조무사, 전문간병인, 가족간병)에 따라 지급금액이 다릅니다.

근로자가 업무상 사유에 의하여 사망한 경우 연금을 지급하며 연금 수급자격자가 없는 경우와 수급권자가 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 경우에 한하여 일시금으로 지급합니다.

유족보상 및 장의비 청구서 제출

가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 "유족보상/장의비 청구서" 1부를 교부받고, 유족보상/장의비 청구서를 작성한 후 사업주의 확인과 아래의 구비서류를 첨부하여 사업장 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사 보상부로 제출합니다.

첨부서류

  • 피재근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부
  • 근로자의 사체부검소견서(부검을 한 경우에 한함) 1부
  • 재해발생경위서 1부
  • 사업주와의 합의서 및 영수증 (사업주와 합의한 경우) 각 1부
  • 해당 의료기관의 소견서나 진단서 1부
  • 주민등록등본 또는 호적등본(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우) 1부
  • 피재근로자 제적등본 1부
  • 수급권자 인감증명 1부
  • 수급권자 은행통장 사본 1부
  • 재해를 입증하는데 필요한 서류
  • 기타 필요한 서류

업무상 재해로 인한 사망여부 검토

유족보상 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당지사 보상부에서는 업무상 사망 여부를 검토하여 업무상으로 판정되면 유족명의의 은행계좌로 일시금 또는 매월 연금으로 지급합니다.

수급대상자 결정

유족보상연금 수급자격자의 범위 (근로자의 사망당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 자 중)

  1. 처(사실상 혼인관계에 있는 자를 포함)
  2. 남편·부모 또는 조부모로서 60세 이상인자
  3. 자녀 또는 손으로서 18세 미만인자
  4. 형제자매로서 18세 미만이거나 60세 이상인자
  5. 위에 해당되지 아니한 남편·자녀·부모·손·조부모 또는 형제·자매로 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인 중 노동부령이 정하는 장해등급 이상에 해당하는 자

유족보상 일시금 수급자격자의 범위

유족 중 유족보상연금 수급권자가 없는 경우, 유족급여를 연금의 형태로 지급하기 곤란한 경우
(근로자가 사망당시 대한민국 국민이 아닌 자로서 외국에서 거주하고 있는 유족의 경우)에 일시금으로 지급합니다.

유족보상 일시금 수급권자 순위

  1. 근로자의 사망당시 그 근로자와 생계를 같이하고 있던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조부모
  2. 근로자의 사망당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있지 아니하던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조부모 또는 근로자의 사망 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 형제, 자매
  3. 위에 해당하지 않는 형제자매
  • 같은 순위의 수급권자가 2인 이상인 경우 그 유족에게 등분하여 지급. 부모에 있어서 양부모를 우선순위로 하고 조부모에 있어서 양부모의 부모를 우선순위로 함.
  • 위 순서에 불구하고 근로자가 특히 유언으로서 지정할 경우에는 그 지정에 따름

유족보상 연금수급자격자의 실격 및 지급정지

  1. 사망한 때
  2. 재혼한 때(사망근로자의 배우자에 한하며, 사실상 혼인관계에 있는 경우도 포함)
  3. 사망근로자와의 친족관계가 종료한 때
  4. 자녀·손 또는 형제자매가 18세에 달한 때
  5. 신체장애가 있었던 자가 그 장해 상태가 해소된 때

유족보상 지급액 결정 및 결정 통지서 송부

유족보상일시금 : 평균임금 × 1300일분

유족보상연금 :유족보상연금액은 다음의 기본금액과 가산금액을 합산한 금액으로 합니다.

  1. 기본금액 : 급여기초연액(평균임금에 365를 곱하여 얻은 금액)의 47/100에 상당하는 금액
  2. 가산금액 : 유족보상연금 수급권자 및 그에 의하여 부양되고 있는 유족보상 연금 수급자격자 1인당 급여기초연액의 5/100에 상당하는 금액의 합산액. 다만, 그 합산 액이 20/100을 넘을 때에는 가산금액은 급여 기초연액의 20/100에 상당하는 금액으로 합니다. (즉, 처를 포함한 부양가족이 4인 이상일 때는 4인까지만 인정함)

유족보상연금 산정사례

평균임금: 50,000원 유족 : 4인(처, 자녀3)

  • 기본금액의 산정
    평균임금× 365일× 47/100 = 50,000원× 365일× 47/100 = 8,577,500원
  • 가산금액의 산정
    평균임금×365일×5/100×4인 = 50,000원×365일×5/100×4인 = 3,650,000원
  • 유족보상연금액 유족보상연금액=기본금액 + 가산금액 = 8,577,500원+3,650,000원 = 12,227,500원이 됩니다.

유족보상 지급액 결정 및 결정 통지서 송부

장의비는 장제를 실행하는 자의 청구에 의하여 평균임금의 120일분을 지급하며 산정된 장의비가 노동부장관이 고시하는 최고금액을 초과하거나 최저금액에 미달하는 경우에는 그 최고금액 또는 최저금액을 각각 장의비로 지급합니다. 다만, 장제를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 자가 장제를 지낸 경우에는 평균임금의 120일분에 상당하는 금액의 범위에서 실제 드는 비용을 그 장제를 지낸 자에게 지급합니다.

업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간(입원/통원)이 4일이상인 경우 그 기간에 대해 1일당 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액을 지급하는 급여입니다.

휴업급여 청구서 제출

가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 "휴업급여 청구서" 양식 2부를 작성하여 공단, 회사에 제출합니다.
- 1회분은 사업주와 재해자 확인, 2회분부터는 재해자 확인 후 제출

휴업급여를 최초 청구하는 경우에는 평균임금산정을 위하여 근로계약서, 재해 전 4개월간의 임금대장 및 휴업급여를 지급받을 통장사본 등을 첨부하여 제출하여야 합니다.

제출지사

  • 1회분 : 사업장 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사에 제출
  • 2회분 이후 : 의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사에 제출

휴업급여 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당지사에서는 평균임금을 산정하여 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대한 휴업급여를 피재근로자 명의의 은행계좌로 입금시킵니다.

청구기간

요양개시 후 1개월이 지난 후부터 1개월 단위나 2개월 단위 또는 한꺼번에 청구해도 무방하나 통상적으로 1개월 단위로 청구하는 것이 가장 바람직합니다.

평균임금 산정

평균임금

  • 재해가 발생한 날 이전 3개월간에 지급된 임금의 총액을 그 기간의 총일 수로 나눈 금액이며, 취업 후 3월 미만도 같은 방식으로 산출합니다.
  • 다음에 해당하는 경우에는 노동부장관이 고시하는 기준임금을 평균임금으로 합니다.
  • 사업장의 폐업·도산 등으로 임금을 산정·확인하기 곤란한 경우
  • 임금자료가 없거나 불명확하거나 사업장 소재지 파악이 곤란한 경우
  • 상시 5인 미만의 사업장으로서 사업주가 근로자의 의견을 들은 후 신청한 경우

1일 단위로 고용되거나 근로일에 따라 일당형식의 임금을 지급받는 근로자(일용근로자)에게는 통상근로계수를 적용하여 평균임금을 산정합니다.(통상근로계수: 73/100)

보험급여(장의비 제외) 산정기준이 되는 평균임금이 노동부장관이 고시하는 최고보상기준금액을 초과하거나 최저보상기준금액에 미달할 경우에는 그 최고보상기준금액 또는 최저보상기준금액을 산재환자의 평균임금으로 한다. 다만, 휴업급여와 상병보상연금의 경우에는 근로자 본인의 평균임금이 최저임금보다 저액인 경우 최저임금을 기준으로 지급합니다.

업무상 사유에 의한 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 정신적 또는 육체적 장해가 남아 장해보상 대상에 해당될 경우에 장해급여가 지급됩니다.

장해보상 청구서 제출

가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 "장해보상 청구서" 양식 3부를 교부받아 장해보상 청구서 양식 3부 모두 피재근로자 인적사항과 청구내용 등을 정확히 작성하고 사업장의 확인과 의료기관의 장해진단을 받은 뒤, 1부를 사업장 관할 근로복지공단 해당지사 보상부나 의료기관 주소지 관할 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출합니다.(1부는 사업장 보관용, 1부는 의료기관 보관용)

장해심사

장해보상 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당지사 보상부에서는 피재근로자에게 장해 심사일을 지정 통보하며, 지정일자에 해당 공단지사에서 장해심사를 실시합니다. 이때 지정된 일시에 근로복지공단 해당지사 보상부를 방문하여 심사를 받아야 하며, 본인임을 확인할 수 있는 신분증과 상병에 따른 MRI 필름 또는 CT필름 또는 X-ray 필름 등 장해심사에 필요한 서류를 지참하여야 합니다.

치료가 끝난 후(산재요양종결)에도 간병인이 필요하여 간병이 실제 행하여 지면 그 장해 정도에 따라 간병비용을 지급하는 제도입니다.

간병급여 지급대상

상시 간병급여 대상
  1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람
  2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람
수시 간병급여 대상
  1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상 생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람
  2. 장해등급 제1급(제53조제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람