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심사 청구의 의의

근로복지공단의 보험급여에 관한 결정, 진료비에 관한 결정, 약제비에 관한 결정, 진료계획 변경 조치 등, 보험급여의 일시지급에 관한 결정, 부당이득의 징수에 관한 결정에 불복하려는 자는 공단에 심사 청구를 할 수 있습니다.

비교적 단기간 내에 저렴한 비용으로 불복청구를 할 수 있다는 점에서 심사 청구, 재심사 청구제도를 이용하여 이의신청을 하고 이를 통해서도 근로복지공단의 부지급이나 불승인 처분을 취소하지 못한 경우 행정소송을 제기하는 것이 일반적인 이의신청 방법입니다.

심사 청구의 제기 방법 및 제척기간

근로복지공단 각 소속기관에서 행한 산업재해보상보험법상의 보험급여에 관한 결정에 불복이 있는 자는 심사 청구를 제기할 수 있습니다. 보험급여에 관한 결정에 관하여는 행정심판법에 의한 행정심판을 제기할 수 없습니다. 즉 심사청구제도는 행정심판의 성격을 가지며, 행정심판법의 특별법의 지위에 있기 때문입니다.

심사 청구는 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 하여야 합니다. 따라서 심사 청구는 보험급여에 대한 통지서 등을 받은 날의 다음날부터 90일 이내에 공단에 접수되어야 합니다(문서 도달주의). 다만 만료일이 공휴일에 해당될 때에는 그 익일에 만료됩니다.

심사 청구는 산재근로자 또는 그 유족이 할 수 있으며, 공인노무사ㆍ변호사를 대리인으로 선임할 수도 있습니다. 한편 심사청구의 제기는 시효중단에 관하여 민법 제168조의 규정에 의한 재판상의 청구로 봅니다.

심사 청구의 제기 절차

심사 청구는 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 공단에 심사청구서와 청구취지 및 청구이유서를 접수하면 근로복지공단 본부에 송부하게 되며 심사위원회의 심의를 거쳐 심사 청구에 대한 결정을 하여야 합니다.

심사 청구의 대상

심사 청구는 요양급여(간병료, 이송료 등 포함), 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여 및 장의비, 상병보상연금 등 공단의 보험급여와 관련된 모든 행정처분을 대상으로 하여 제기할 수 있습니다.

심사 청구는 각종 보험급여에 대한 부지급 및 불승인의 경우뿐만 아니라 지급 및 승인의 경우라 하더라도 위법 또는 부당하여 불복하는 경우에도 할 수 있습니다.

심사 청구 제기는 시효중단에 관하여 민법 제168조의 규정에 의한 재판상의 청구로 봅니다.

심사 기관

관할 지사에 접수된 심사청구서는 관할 지사의 의견과 함께 공단본부로 전달되고 청구내용의 심사는 공단에 관계 전문가들로 구성되는 산업재해보상보험 심사위원회에서 심리와 결정이 이뤄집니다.

심사 청구 심리 및 결정

공단은 심사 청구서를 받은 날부터 60일 이내에 심사위원회의 심의를 거쳐 심사 청구에 대한 결정을 하여야 합니다. 다만, 부득이한 사유로 그 기간 이내에 결정을 할 수 없으면 1차에 한하여 20일을 넘지 아니하는 범위에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.

산업재해보상보험 심사위원회에서는 원처분 지사로부터 심사청구서를 송부 받으면 우선 원처분의견서를 심사청구인에게 송부하여야 하며, 청구인으로 하여금 보충서면을 제출할 수 있도록 필요한 기간을 알려주게 됩니다.

공단은 심사 청구에 대한 결정을 한 때에는 심사청구인에게 심사결정서의 정본을 송부하여야 합니다.

공단이 보험급여에 관한 결정을 하거나 심사 청구에 대한 결정을 하는 경우에는 그 상대방 또는 심사청구인에게 그 보험급여에 관한 결정 또는 심사 청구에 대한 결정에 관하여 심사 청구 또는 재심사 청구를 제기할 수 있는지의 여부, 제기하는 경우의 절차 및 청구기간을 알려야 합니다.

심사 청구에 대한 결정의 효력

심사 청구에 대한 결정은 그 결정서의 등본이 심사청구인 및 원처분을 행한 공단의 소속기관에 도달됨으로써 효력이 발생됩니다.

심사 청구에 대한 결정은 피청구인인 원처분기관을 기속합니다. 원처분기관장은 원처분취소 결정이 있는 경우 청구인의 새로운 신청 또는 청구가 없어도 즉시 심사결정의 취지에 따라 변경처분을 하여야 하고, 그 처분결과를 청구인에게 통지하여야 합니다.